Application for Rolfing
ロルフィング個人セッション申込み＜同意事項＞
あらかじめお読みいただき、ご了承の上、お申し込みください。
１）ロルフィングは素肌にタッチして行います。そのためセッション時には、
下着姿（またはフィットネスウエア、水着などを着用した姿）になっていただきます。
- フィットネスウエア、水着をご用意される場合：
背中、腕および首の付け根が大きく開いているものを。ワンピース水着、レオタードは不可。
- 男性の場合：
ブリーフ姿が望ましいです。または水着の着用、ジョギングパンツとの併用もOK。
トランクス、猿股は不可。
- 女性の場合：
レースを多用したもの、補正下着などカラダを締め付けるものは不可。
高級素材などの下着はお避けください。
２）セッション毎に、全身写真を４ポーズ（前・左・後・右）をデジタルカメラにて撮影します。
ロルフィングによる変化を記録し、ワークに役立てるためのものであり、ご本人の承諾なしにロルフィングに無関係な人々に公開することはありません。なお10セッション終了後に「Before」「After10」のプリントを後日郵送いたします。
３）料金は、１セッション:約90分、12,000円です。
料金はセッション毎に現金でお支払いください。クレジットカード、小切手は使えません。
時間はワーク内容、進行具合によって若干前後することがあります。
４）初回時に、問診票にご記入いただき、簡単なインタビューを行います。
さらに、ロルフィングについての説明を行い、納得していただいた上で承諾書にサインをいただきます。
その上で本格的なワーク開始となります。
５）以下のような症状、既往症がある方はロルフィングを受けることができません。
●現在、精神科の治療を受けられている方、または最近それに準じた症状、治療を受けられた方。
●ガンなど悪性腫瘍の治療を過去に受けられた方
→治療後５年間再発しないことを確認させていただいた上で行います。
●既往症などで不安を感じている方は一度メールにてご相談ください。
６）以下のような状況が発生した場合、ロルファーの一任において継続困難とみなし、10シリーズの途中でも続行中止させていただきます。
●ロルフィングの意味や目的を理解しようとせず、ただ「受け身的」にセッションに望まれる方。
●個人セッション中に、ワークに支障をおよぼすような状況、またはトラブルがクライアント（患者）側から発生した場合。
●クライアント側の体調が思わしくなく、ロルフィングによって健康を損なうリスクが予測される場合。
●無断遅刻、キャンセル、予定変更などが頻発し、スケジュールについての約束が守れない方。
●接触感染の可能性がある伝染性疾患にかかっている方
●セクシャルハラスメント、もしくはそれに類似した行為があり、ロルファーが身の危険を感じた場合。
7 ）24時間以内のキャンセルについては、キャンセル料（１セッション分の料金）をお支払いいただきます。またご連絡いただかないままでの15分以上の遅刻は「キャンセル扱い」とさせていただき、同様のペナルティが課せられます。
by Nobuko Fukuda (Certified Rolfer)
Last up date : 10/01/02
